Historia clínica en fisioterapia: qué incluir
Qué debe incluir la historia clínica de fisioterapia, un formato de ejemplo por apartados y cuánto tiempo hay que conservarla según la ley.
Por Juan Miguel Guerrero Siles, Fisioterapeuta · Cofundador de Salunox (estrategia y ventas) · · 3 min de lectura
La historia clínica en fisioterapia recoge todo lo que pasa con un paciente desde que llega hasta el alta. Además de una obligación legal, es lo que te permite ver si el tratamiento funciona y justificar cada decisión.
En resumen
- Tiene 10 apartados, de la identificación al alta.
- Mide lo mismo al inicio y en cada revisión para ver la evolución.
- Hay que conservarla al menos cinco años desde el alta.
Qué es la historia clínica y por qué es obligatoria
La Ley 41/2002, básica reguladora de la autonomía del paciente, la define como el conjunto de documentos con los datos, valoraciones e informaciones sobre la situación y la evolución clínica del paciente.
Como fisioterapeuta, estás obligado a elaborarla y mantenerla al día, trabajes por cuenta propia o en una clínica.
Qué debe incluir la historia clínica de fisioterapia
| Apartado | Qué recoge |
|---|---|
| Identificación | Nombre, fecha de nacimiento, contacto y quién le atiende |
| Motivo de consulta | Qué le pasa y qué espera conseguir |
| Anamnesis | Inicio, evolución, tratamientos previos, antecedentes, medicación, banderas rojas |
| Valoración | Exploración, pruebas funcionales y escalas |
| Diagnóstico de fisioterapia | Tu juicio clínico sobre el problema |
| Objetivos | A corto y largo plazo, medibles |
| Plan de tratamiento | Técnicas, ejercicio, frecuencia y duración |
| Evolución | Qué haces en cada sesión y cómo responde |
| Consentimiento informado | El documento firmado cuando se requiere por escrito |
| Alta | Motivo, resultado y recomendaciones |
Adjunta también los informes y pruebas que aporte el paciente (informes médicos, resonancias, radiografías).
Formato de ejemplo
| Apartado | Ejemplo (rodilla) |
|---|---|
| Motivo de consulta | Dolor en rodilla derecha al subir escaleras desde hace 6 semanas. Quiere volver a correr. |
| Valoración | Dolor EVA 6/10 al subir escaleras. Flexión activa 125°. |
| Objetivos | Escaleras sin dolor en 4 semanas; correr 20 minutos en 8 semanas. |
| Plan | Fortalecimiento de cuádriceps, propiocepción y equilibrio; revisión semanal. |
| Evolución | Semana 3: EVA 3/10 en escaleras. Se progresa la carga. |
Medir lo mismo al principio y en cada revisión, con la EVA o una escala de valoración, convierte la historia en una herramienta para decidir.
Cuánto tiempo hay que conservarla
- Mínimo cinco años desde el alta de cada proceso (Ley 41/2002).
- Algunas comunidades autónomas fijan plazos más largos: revisa la tuya.
- El paciente tiene derecho a acceder a su historia y a obtener una copia.
Papel, Word o software
En papel o en un documento se pierde, no se consulta fuera de la consulta y cuesta ver la evolución. Un software de historia clínica para fisioterapeutas te permite:
- Una historia por episodio, todas en la ficha del paciente.
- Subir informes y pruebas (PDF, imágenes, Word o Excel).
- Ver el estado de los consentimientos.
- Consultar la evolución en gráficas.
- Enviar o imprimir la historia.
En Salunox, la evolución del dolor que registra el paciente se ve en gráfica junto a su historia.
Revisa el contenido de tus documentos con tu colegio profesional: esta guía es orientativa y no sustituye al asesoramiento legal.
Juan Miguel Guerrero Siles
Fisioterapeuta · Cofundador de Salunox (estrategia y ventas)
Fundador y director de Salud Invicto, clínica de fisioterapia en Granada con 5,0 en Google y 396 reseñas. Cofundador de Salunox y socio de la Academia Fisioterapeutas Online (Método R3).